DELTA-SIERRA
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Le Plan annonce 180 à 350 millions d’euros nets par an. Les ARS sont des établissements publics de l’État et leurs missions sont inscrites dans le Code de la santé publique. Une réintégration exige donc une loi, des décrets et une matrice mission par mission. [source]
Les agences régionales de santé ne sont pas de simples structures administratives superposées au ministère.
Le Code de la santé publique leur confie des compétences territoriales de santé publique, d’organisation de l’offre, de prise en charge médico-sociale, de gestion du risque et de contribution au respect de l’ONDAM. Les réintégrer au ministère signifie donc transférer une personne morale et ses fonctions ; cela ne permet pas de supprimer le budget qu’elles administrent ni les missions imposées par la loi. [source]
Delta-Sierra conserve l’objectif de simplification mais le traduit en architecture cible. Les fonctions stratégiques nationales, normes, doctrine de contrôle et systèmes communs sont recentralisés.
Les fonctions qui exigent une connaissance territoriale restent exercées par des directions régionales de santé, mais sans les doublons de gouvernance identifiés. Chaque mission actuelle reçoit un propriétaire cible : ministère, préfecture, assurance maladie, direction régionale ou organisme spécialisé. Aucun poste ni euro n’est compté avant cette matrice de transfert. [source]
Le Plan annonce 180 à 350 millions d’euros nets par an avec un solidité des sources faible. Pour rendre cette fourchette auditable, il faut publier le coût de structure réellement supprimable : directions et fonctions support en doublon, achats, immobilier, SI redondants, gouvernance.
Puis retrancher les coûts récréés au ministère ou dans les directions régionales, les mobilités, les indemnités, le double fonctionnement et la refonte informatique. Les enveloppes de soins gérées ou distribuées par les ARS ne sont jamais assimilées à leur coût propre.
Les ARS étant créées et organisées par le Code de la santé publique, une suppression ou transformation profonde exige un véhicule législatif, complété par des textes réglementaires.
Le droit transitoire doit organiser la continuité des autorisations, inspections, contrats, données et procédures en cours. La chaîne de commandement de crise et la relation avec les préfets doivent être écrites avant la bascule, pas improvisées après la disparition juridique des agences.
Le risque est de gagner un niveau de gouvernance mais de perdre une capacité de décision territoriale, ou de recréer quelques mois plus tard les mêmes bureaux sous un autre nom. La réforme doit donc fixer le nombre de niveaux, les responsabilités et les délais de décision.
Un deuxième risque est la rupture opérationnelle pendant la transition, notamment pour les établissements médico-sociaux et les autorisations. Les anciens et nouveaux systèmes doivent coexister le moins longtemps possible, mais assez pour garantir la continuité.
L’efficacité de cette mesure doit être appréciée à partir d’indicateurs qui lui sont propres et suivis dans le temps.
Adopter une loi qui supprime la personnalité juridique des ARS et attribue chaque compétence, créer des directions régionales intégrées à l’État pour les fonctions territoriales, transférer les contrats et agents selon un calendrier de dix-huit à vingt-quatre mois. La bascule informatique se fait par vagues et chaque région doit disposer d’un plan de continuité validé.
Si la suppression des ARS crée trop de risque opérationnel, conserver les agences mais mutualiser immédiatement paie, achats, informatique, juridique et fonctions support à l’échelle nationale ou interrégionale. Les directions sont resserrées et les objectifs contractualisés. Ce scénario permet de tester la réalité des économies avant une réforme organique plus lourde.
Si la majorité des coûts se révèle nécessaire à la mission, abandonner la promesse de suppression globale et supprimer seulement les doublons prouvés entre ministère, agences et Assurance Maladie. Les gains sont alors plus faibles mais plus certains. La comparaison avec le scénario A reste publiée afin de rendre l’arbitrage politique explicite.
Avant le vote, chaque bloc de compétence des ARS est associé à un destinataire. La veille et la gestion de crise peuvent relever d’une chaîne État clairement définie ; l’organisation de l’offre exige une capacité régionale ; les fonctions médico-sociales impliquent des relations avec les départements et les opérateurs ; la gestion du risque doit être articulée avec l’Assurance Maladie. Cette matrice identifie également les contrats, bases de données, autorisations et contentieux qui suivent la mission. Sans elle, supprimer l’établissement public ne fait que déplacer le travail dans l’urgence.
Le volet ressources humaines suit le même principe. Chaque poste est rattaché à une mission cible, pas à une promesse globale de réduction. Les fonctions support réellement redondantes font l’objet d’un plan de mutualisation ; les compétences territoriales nécessaires sont conservées. La réforme peut alors produire une économie de structure sans confondre cette économie avec les milliards de dépenses sanitaires pilotées dans la région.
Une architecture plus simple doit se traduire par un bénéfice observable. Pour une autorisation, un financement, une situation de crise ou un contrôle, on mesure le nombre de niveaux qui interviennent, le délai et la proportion de dossiers renvoyés pour instruction complémentaire. La réforme fixe des objectifs de délai, mais elle ne supprime pas les contrôles nécessaires à la sécurité.
Le test le plus important est l’après-réforme. Si de nouvelles directions, missions ou agences sont créées pour reprendre des fonctions oubliées, leur coût est réintégré dans le calcul. Une clause de revoyure à deux ans compare l’organigramme cible à l’organigramme réel. Cela évite la « suppression » nominale suivie d’une reconstitution sous une autre forme. L’économie nette est calculée sur les dépenses réellement disparues, après immobilier, systèmes d’information, fonctions transférées et coûts récurrents du nouvel échelon régional.
Le texte de réforme doit être accompagné d’un inventaire des missions, des emplois, des contrats et des systèmes. Chaque ligne comporte un propriétaire avant réforme, un propriétaire après réforme, le nombre d’agents mobilisés, le coût direct et les dépendances. Les économies de l’administration centrale et régionale sont alors calculées à partir des seules fonctions effectivement supprimées. Les missions transférées conservent leur coût dans le scénario cible. Cette comptabilité évite de confondre suppression d’une agence et suppression de la politique publique qu’elle met en œuvre.
Le calendrier comporte un point de non-retour uniquement après validation de la continuité : autorisations, vigilance sanitaire, gestion médico-sociale et accès aux données. Les équipes régionales doivent disposer de délégations claires afin que la recentralisation juridique ne crée pas un ralentissement de terrain. Au bout de vingt-quatre mois, un audit compare effectifs, immobilier, SI, délais et qualité de service. Si l’État a recréé les fonctions supprimées dans d’autres structures, ces coûts sont réintégrés sans délai dans le bilan net.
Le changement d’organigramme n’est pas une économie en soi. Le test consiste à suivre les niveaux hiérarchiques, les fonctions conservées, les délais d’autorisation et la capacité régionale de réponse aux crises avant et après la réorganisation. Si les mêmes directions, systèmes, commissions et procédures subsistent sous un autre logo ministériel, la réforme n’a fait que déplacer la dépense. À l’inverse, supprimer trop vite des compétences de veille sanitaire ou de coordination territoriale peut dégrader la continuité. La trajectoire doit donc identifier les missions qui restent au niveau régional, celles qui remontent au ministère, celles qui sont fusionnées et celles qui disparaissent. L’économie nette ne doit comptabiliser que les fonctions effectivement éteintes, après coûts de transfert, harmonisation informatique, mobilité des agents et maintien des capacités opérationnelles indispensables.
Une réforme des agences régionales de santé ne peut pas se réduire à changer leur plaque sur la porte. Le Code de la santé publique leur attribue des missions coordonnées au niveau régional et infrarégional, notamment la mise en œuvre de la politique nationale de santé et une contribution au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Le scénario de réintégration doit donc décrire, mission par mission, l’autorité qui décide après la réforme, l’équipe qui exécute, le niveau territorial où la compétence demeure et le système d’information qui conserve la mémoire des décisions. Source officielle — Légifrance, Code de la santé publique, missions des ARS.
Pour chaque fonction, la réforme doit renseigner quatre colonnes. La première décrit la mission actuelle : planification, autorisation, veille, allocation, inspection, gestion de crise ou coordination médico-sociale. La deuxième indique le futur décideur. La troisième indique le service exécutant et son implantation géographique. La quatrième identifie le contrôleur et la voie de recours. Une ligne ne peut être validée si deux futurs services pensent exécuter la même mission ou si aucun ne la reprend.
Le budget actuel d’une agence finance à la fois des fonctions de direction et des missions qui devront continuer. La bonne assiette d’économie est donc constituée des coûts de structure devenus inutiles après réintégration : gouvernance redondante, fonctions support réellement mutualisées, contrats dupliqués et systèmes parallèles supprimés. Elle ne comprend pas les crédits d’intervention qui continueraient à financer les mêmes politiques sous une autre autorité. Si CARS est le coût administratif actuel, Ctransféré le coût des missions et équipes conservées, et Ctransition le coût temporaire de fusion, l’économie de première année peut être écrite E = CARS − Ctransféré − Ctransition. E signifie économie nette ; le signe − signifie « soustraire ».
Le succès organisationnel se mesure moins au nombre d’entités juridiques qu’au temps nécessaire pour obtenir une autorisation, traiter une alerte, lancer une réponse sanitaire ou résoudre un conflit de compétence. Le pilote doit donc publier des délais avant/après sur quelques procédures représentatives. Si la disparition d’une personne morale produit un circuit ministériel plus long, la réforme aura simplifié l’organigramme sans simplifier l’État. À l’inverse, si une direction régionale intégrée conserve la proximité des équipes mais supprime les doubles validations et contrats parallèles, la réorganisation peut produire un gain institutionnel même si l’essentiel des effectifs opérationnels est maintenu.
Avant tout vote, chaque ARS doit produire un inventaire normalisé de ses missions, effectifs, contrats, systèmes d’information, implantations, délégations territoriales et relations avec les préfectures, caisses et collectivités. Cet inventaire permet de construire la cible administrative région par région. Il évite d’appliquer un organigramme unique à des territoires où la géographie, les structures hospitalières et les relations transfrontalières diffèrent.
La transition devrait prévoir une période de double signature aussi courte que possible pour les décisions critiques, puis une date de bascule à laquelle une seule autorité devient responsable. Les contrats informatiques et immobiliers doivent être repris dans un registre central afin d’identifier rapidement les duplications réellement supprimables. Les archives de décision et les historiques de contrôle ne doivent pas disparaître lors du changement de personne morale.
Le bilan à deux ans doit comparer le nombre de niveaux de validation, le délai moyen de certaines autorisations sanitaires, le délai de mobilisation en situation de crise, le coût des fonctions support, le nombre de systèmes d’information maintenus et la satisfaction des acteurs locaux. La réduction du nombre d’entités n’est qu’un indicateur d’organisation. La mesure est réussie si une décision est plus claire, plus rapide et moins coûteuse, tout en conservant la capacité d’agir au niveau régional et infrarégional prévue par les missions de santé publique.
Une procédure réelle est choisie avant la réforme, par exemple une autorisation ou modification d’activité. Chaque validation, transmission, délai d’attente et demande de pièce est chronométrée. Le même suivi est reproduit après réintégration. Si le nombre d’acteurs passe de six à quatre mais que le délai total reste identique, la simplification n’a pas encore produit d’effet pour l’usager. Si le délai baisse, le rapport doit expliquer quelle étape a disparu ou été raccourcie afin que le gain puisse être reproduit dans d’autres régions.
Le Gouvernement doit publier une table de concordance entre articles du Code de la santé publique, mission actuelle et future autorité. Chaque ligne comporte une date de transfert et un responsable identifié. Cette table permet au Parlement, aux établissements et aux citoyens de vérifier qu’aucune compétence de contrôle, d’autorisation ou de veille n’a été perdue. La simplification n’est déclarée acquise qu’après fermeture des anciennes chaînes de décision et suppression des doubles outils correspondants.
Ces références ne servent pas de décor bibliographique : chacune contrôle une fonction différente de la démonstration — droit applicable, assiette ou données observées, puis effets ou conditions de mise en œuvre.
L’article L.1431-2 du Code de la santé publique énumère les missions des agences régionales de santé, notamment la mise en œuvre régionale de la politique de santé et plusieurs fonctions d’organisation, de veille et de régulation.
Interprétation / proposition Delta-Sierra : Réorganiser la chaîne de pilotage sanitaire sans perdre la capacité régionale de gestion de crise, d’allocation et de connaissance du terrain. Les ARS exercent des missions nombreuses fixées par le Code de la santé publique ; les réintégrer ne supprime aucune de ces obligations par elle-même.
Il faut décider quelles fonctions deviennent services déconcentrés, lesquelles restent nationales, comment sont gérés les personnels et qui signe les décisions aujourd’hui prises par les directeurs généraux d’ARS.
Une recentralisation excessive peut rallonger les décisions locales ou affaiblir la coordination entre hôpital, ville, médico-social et santé publique.
La question n’est pas seulement le statut juridique de l’agence : une direction régionale portant les mêmes missions peut coûter presque autant si l’organisation n’est pas repensée.
Enfin, lors d’une crise sanitaire locale, l’autorité régionale doit pouvoir décider vite ; toute nouvelle chaîne hiérarchique doit être testée sur ce scénario avant la réforme.
L’économie potentielle concerne surtout gouvernance, fonctions support et doublons ; les crédits d’intervention et les missions transférées restent à financer.
Le suivi doit comparer coûts de structure, délais de décision, effectifs support, capacité de crise et satisfaction des acteurs territoriaux.
Le transfert doit être préparé région par région avec cartographie des délégations, contrats, systèmes d’information et responsabilités de crise.
Pour prolonger « 5.05 — Réintégrer les agences régionales de santé au ministère », ces deux ouvrages replacent la réforme sanitaire dans le financement global de l’État, la simplification administrative et les usages encadrés de l’intelligence artificielle.
Le dossier fondateur : finances publiques, structures, calendrier et mesures.
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